延平鄉衛生所 預防注射證明書申請表
1.為能完整找到預防注射相關資料,以下資料務請填寫完整,申請英文證明者才須填寫英文姓名。
2.本表填妥後後可來電089-561358確認。
3.每份收費$50元,每增加一份增收10元。
4.可電話、E-mail方式提出申請,證明書郵寄給申請人或通知至本所領取,急件請至本所申辦,隨到隨辦。


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申請類別 *
份數 *
申請證明基本資料
中文姓名 *
英文姓名
出生日期 *
MM
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DD
/
YYYY
身分證字號 *
出生時戶籍地址
出生時居住地址
目前聯絡地址 *
申請人基本資料
申請人是否為本人? *
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