延平鄉衛生所  病歷影印申請單表單
注意事項:
一、他人代為申請時,須病患及申請人雙方(雙證件)身分證、健保卡,並檢附病患委託書並留存身分證、健保卡正面影本以為證實。
二、除看診病歷摘要及檢查〈驗〉報告外,須經看診醫師同意;1-3工作天。
三、影印病歷基本費60元,如超過10張每張加收2元(超過基本費取件時再另計補繳)。
四、全本病歷影印只限本人親自申請,並留存身分證及健保卡正面影本以為證實,因須知會看診醫師及所長,依衛生署規定;三天為原則,不得超過14天。
五、未成年人,需由其法定代理人代為申請病歷資料,未成年人亦不得受託申請病歷資料(法定代理人需附關係證明-戶口名簿、健保卡及法定代理人之身分證)。

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申請內容 *
Required
份數
用途 *
申請病歷基本資料
申請期間 *
例:101年10月~102年5月
個案姓名 *
身分證字號 *
出生日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
Required
申請人資料
申請人姓名 *
申請人身分證字號 *
與個案關係 *
非本人者請附委託書,可至(http://yphc.gov.tw/home/)下載,或至本所領取。
連絡電話 *
連絡住址 *
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