一、民眾申請影印病歷資料可逕洽本所服務台,不須經掛號、看診程序。
二、資格與須備證件:
- 本人申請:身份證件正本。
- 委託代理人申請:
- A.病患身份證件正本
- B.受委託人身份證件正本
- C.病患載明委託意旨及範圍之委託書。
- 未成年人需由法定代理人申請:
- A.法定代理人身份證件正本、
- B.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿、病人身分證件正本) 。
- 未成年人由委託代理人申請:
- A.法定代理人身份證件正本
- B.法定代理人與病人之關係證明文件 (戶口名簿、病人身分證件正本) 。
- C.法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書
- D.受委託人身份證件正本。
- 保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書,不視同上項所稱之委託書,請保險公司依正常公文管道查詢。
三、影印執行:一律由病歷管理組人員影印,影印文件每頁蓋衛生所專用章,並登錄申請人、病患姓名、影印人姓名及頁數。
四、洽辦地點:門診一樓服務櫃檯
五、受理時間:星期一至星期五,上午8:00~下午1700
六、費用:影印病歷基本費200元,如超過10張每張加收5元(超過基本費取件時再另計補繳)。
七、保險公司公文郵寄申請,請加附35元掛號回郵信封。
八、注意事項:
- 查驗如未成年以戶口名簿取代
- 查驗如為代理人申請,請提供代理申請之委託書。
- 配偶或直系親屬代理申請時,出示病人及法定代理人之雙方身份證正本供查驗影印留存